Distacco di retina

Per comprendere meglio cosa sia il distacco di retina occorre fare un cenno di richiamo a quella che è l’anatomia della retina.

La luce deve passare tutti gli strati di cui è composta la retina prima di arrivare allo strato dei fotorecettori (coni e bastoncelli). Coni e bastoncelli sono strutture recettoriali che hanno il compito di trasdurre lo stimolo luminoso proveniente dalla luce in un messaggio prima chimico e poi elettrico (potenziale d’azione) in modo che il messaggio possa viaggiare attraverso le vie ottiche. Questi recettori poggiano su uno strato detto “epitelio pigmentato“, che ha lo scopo di assorbire la luce in eccesso. Tutto ciò che sta davanti all’epitelio pigmentato viene chiamato retina neurosensoriale.

L’epitelio pigmentato retinico riesce a rimanere adeso alle retina neurosensoriale grazie a un fine e delicato meccanismo osmotico di pompa che permette ai due strati adiacenti di rimanere uniti senza che ci siano soluzioni di continuo.

Dunque con distacco di retina ci riferiamo, né più né meno, alla separazione della retina neurosensoriale dall’epitelio pigmentato sottostante. Questo accade in quanto – per motivi che analizzeremo in seguito – vengono meno le forze di adesione che permettono all’epitelio pigmentato di aderire in modo saldo alla retina neurosensoriale. Quando succede, la retina neurosensoriale si distacca dall’epitelio pigmentato con interposizione e accumulo di liquido sottoretinico tra i due strati in questione. Chiaramente questo accumulo di liquido compromette la funzione stessa della retina con conseguente calo del visus che può essere anche molto importante nelle forme avanzate.

Per esempio, qui è ben evidente un inizio di distacco (freccia) con il liquido sottoretinico (#) che divide la retina neurosensoriale (sopra) dall’epitelio pigmentato (sotto).

In base all’eziologia si distinguono almeno tre tipi di distacco di retina:

  • Regmatogeno (1), dal greco regma (ρίγμa), ossia rottura. In questo caso, la rottura è il primum movens che porta al distacco
  • Da trazione (2), è dovuto alla formazione di membrane proliferative e si verifica in caso di retinopatia diabetica proliferante o in distacchi retinici di vecchia data. Queste membrane contraggono e sollevano la retina ponendo dunque le basi per un distacco.
  • Essudativo (3), dovuto a malattie retiniche o coroidali, come tumori oculari (melanomi della coroide), vasculiti o metastasi che generano essudati creando un accumulo di fluido sottoretinico che determina il distacco di retina. In questo caso, il trattamento del distacco non è chirurgico, molte volte regredisce con terapia steroidea.
1) distacco regmatogeno

2) distacco trazionale

3) distacco essudativo

Il distacco regmatogeno – che è quello di cui ci occuperemo ora – è senza ombra di dubbio il tipo di distacco più comune. Questa rottura consente il passaggio di liquido dalla cavità vitreale allo spazio tra l’epitelio pigmentato e la retina neurosensoriale. È bene precisare che la rottura di per sé è una condizione necessaria ma non sufficiente per creare un distacco. Questo perché affinché si inneschi un distacco è essenziale che ci sia anche fluido, in questo caso proveniente dalla cavità vitreale, che passi attraverso questa rottura. Quindi è necessario che il vitreo abbia un certo livello di liquefazione (vedi dopo).

Pertanto, la rottura è una condizione fondamentale ma non sufficiente per determinare un distacco di retina. Affinché avvenga il distacco deve esistere un’aderenza vitreale che determina la progressione apertura di queste rotture, le quali, una volta aperte, consentono il passaggio di liquido nello spazio tra epitelio pigmentato e retina neurosensoriale con conseguente distacco.

Per meglio comprendere questo concetto è essenziale fare un richiamo a un’altra struttura dell’occhio che è il corpo vitreo.

Il corpo vitreo è una struttura connettivale trasparente composta principalmente da acqua, collagene e acido ialuronico che contrae rapporti con la lamina basale del cristallino e con la retina.

Con il progredire dell’età, il cristallino tende ad andare incontro a liquefazione (sinchisi) e al collasso del gel vitreale (sineresi). Questo fenomeno è fisiologico e non rappresenta di per sé una patologia, tuttavia, tali fenomeni di invecchiamento fisiologico pongono le basi per il distacco posteriore di vitreo. Per capire meglio: abbiamo detto che il vitreo trae rapporti principalmente con la retina, questo rapporto è maggiormente rappresentato in una zona che prende il nome di area del Martigiani che è rappresentata dal punto di adesione tra il gel corticale posteriore del vitreo con il disco ottico. Inoltre presenta zone di contatto e adesione con la macula e i vasi sanguigni.

Ora, dovete immaginare la retina come una struttura attaccata al vitreo tramite uno “scotch” immaginario. Risulta da sé che se il vitreo collassa, perde di liquidità e turgore, questo rapporto adesivo viene meno in quanto il vitreo trascina con sé la retina e i vasi provocando talora rotture ed emorragie preretiniche che, in ultima analisi, predispongono al distacco retinico.

In alcuni settori della retina, questo rapporto con il vitreo diventa particolarmente importante dal punto di vista fisiopatologico. Ossia, esistono delle zone in cui possono venirsi a creare delle patologie, a seconda dei settori dove esso è più aderente.

Possiamo dunque avere:

  • Trazioni vitreo-maculari, proprio perché, come abbiamo visto, il vitreo tra un rapporto molto importante con la macula
  • Fori maculari
  • Rotture retiniche, quando l’aderenza patologica al vitreo si realizza a livello dell’ora serrata o nella periferia retinica

Facciamo un esempio classico per comprendere meglio:

Questa è l’immagine di un fundus oculare dove possiamo vedere la presenza di una degenerazione retinica “a lattice” o “a palizzata“. A livello di questa degenerazione retinica è adeso il vitreo, dunque laddove si realizzi un distacco di vitreo posteriore, le forze che tengono a tirare il vitreo determinando una rottura (vedi immagine sottostante)

Per riprendere l’esempio precedente è come se voi metteste del nastro adesivo sulle pareti del muro. Se tirate l’adesivo e le forze adesive sono deboli non succede, ma se il distacco è troppo forte e le forze di adesioni sono troppo forti, se ne va via pure l’intonaco. Lo stesso meccanismo vale per la rottura retinica in seguito a distacco posteriore di vitreo.

Essendo che la maggior parte delle rotture retiniche derivano proprio da questa trazione del vitreo, è importante, in pazienti che abbiano avuto un distacco posteriore di vitreo, o che ne lamentano i sintomi (in genere fosfeni e/o miodesopsie) andare ad indagare il fundus soprattutto a livello della periferia retinica.

Ad ogni modo, fra i sintomi principali del distacco di retina occorre ricordare:

  • Miodesopsie, spesso determinate da un distacco di vitreo
  • Fosfeni, ossia flash luminosi determinati dallo stimolo meccanico che i corpi vitreali esercitano sulla retina periferica
  • Scotomi periferici, che possono essere relativi o assoluti in funzione del distacco di retina e riconoscono lo scollamento della retina nelle sue zone periferiche
  • Calo del visus (macula-off)
  • Perdita totale del visus (distacco totale)

Se è presente soltanto una rottura – e la retina è ancora aderente – si può ancora ovviare all’intervento chirurgico perché è sufficiente creare una pessia (saldare la rottura) che si può eseguire o con laser-terapia o tramite crioterapia.

Se invece è già presente un distacco di retina, l’intervento chirurgico è necessario in quanto non si ha più l’accollamento retinico e dunque non si riesce a creare quella cicatrice – col caldo o col freddo – che blocca l’insorgenza del distacco.

L’obiettivo della chirurgia è quello di trovare tutte le rotture retiniche, creare una cicatrice corio-retinica intorno alla rottura e chiudere tutte le rotture, perché se esiste ancora una rottura esisterà ancora una sede attraverso cui potrà infiltrarsi il vitreo mantenendo costante il distacco di retina.

Esistono due tipi di chirurgia per il distacco di retina:

  • Chirurgia episclerale o ab esterno: chiusura delle rotture retiniche mediante piompaggio o cerchiaggio
  • Chirurgia vitreale o ab interno: vitrectomia con tamponamenti in gas o olio di silicone

Nella chirurgia episclerale si appone una benderella in silicone all’esterno dell’occhio che ha lo scopo di distribuire e modellare le trazioni interne. Vengono inoltre apposti dei piombi radiali che esercitano un’indentazione sulla rottura per fare in modo che la trazione esercitata sulla rottura retinica venga meno e quindi si favorisca la chiusura della stessa con riaccollamento della retina.

Oltre a questo, esiste poi la possibilità di effettuare una criopessia transclerale in modo che, tramite il freddo, si crei una cicatrice corio-retinica che permetta all’epitelio pigmentato di aderire nuovamente alla retina neurosensoriale.

Vediamo nel dettaglio come si procede.

  1. Si esegue una peritomia per 360 gradi, si apre la congiuntiva per avere accesso ai muscoli retti
  2. Si procede con l’isolamento dei quattro muscoli retti mediante un uncino smusso. Si retrae la congiuntiva si cerca di retrarre la capsula di Tenone che avvolge i muscoli. Il muscolo appare come una benderella translucida con  la sua inserzione ben evidente con i vasi sovrastanti
  3. Si passa un filo in seta abbastanza spesso che ha il compito di mantenere in trazione i muscoli 

La stessa operazione si esegue per tutti gli altri muscoli

4. Una volta isolati i quattro muscoli si passa una benderella in silicone, si utilizzano delle pinze delicate per farla scivolare sotto i muscoli retti

5. Fatta passare la benderella sotto i muscoli retti, questa deve essere fissata perché tenderebbe a muoversi e dunque si utilizza una sutura in novolene o un materiale non assorbibile che viene fissata nei quattro quadranti – quindi un punto per ogni quadrante – in modo da assicurare la stabilità del cerchiaggio. Il cerchiaggio in silicone si pone all’equatore del globo oculare a 12-13 mm dal limbus sclero-corneale

6. 7. Una volta chiuso il cerchiaggio per riuscire a vedere cosa succede all’interno dell’occhio si utilizza un candeliere cioè una fonte luminosa esterna che consente, con delle lenti indirette, di visualizzare la retina 

8. Dopo che è stata visualizzata la lesione o il distacco si esegue una diatermia, cioè una sclerotomia dall’esterno in modo da fare uscire il liquido sottoretinico

9. Si ricontrolla la retina e si cerca di stringere il cerchiaggio in modo tale da creare un’indentazione del cerchiaggio stesso e con una penna crio si fa partire il freddo (la sonda arriva a -70° C) per saldare la rottura retinica. Il freddo crea una cicatrice corio-retinica che ha la funzione di saldare la rottura dove nasceva il distacco di retina.

10. Per avere un’ulteriore efficacia si usa il piompiaggio che è un elemento indentante che cerca di contenere ulteriormente la trazione che si era creata su quella rottura. Una volta posizionato bene il cerchiaggio, dalla rottura non può più uscire alcun liquido 

11. Si chiude il cerchiaggio in modo che mantenga la tensione dell’intervento e non si allenti nel tempo. Se c’è ipotonia oculare si può iniettare una piccola bolla d’aria che serve a ristabilire la pressione intraoculare visto che è stato precedentemente rimosso del liquido sottoretinico.

12. Si rimuovono le suture e si chiude la congiuntiva con dei punti riassorbili (4 punti) che si riassorbono a distanza di 10-15 giorni 

L’occhio sarà rosso e iperemico per qualche settimana ma non ci sono altre complicanze particolari.

Il vantaggio di questo tipo di chirurgia è che non essendo entrati nell’occhio il rischio di creare cataratta o stimolare forze vitreali è molto basso.

Per quanto riguarda invece la vitrectomia via pars plana – o chirurgia ab interno – questa è indicata in caso di trazioni focali del vitreo a livello della retina.

L’obiettivo primario della vitrectomia è quello di rimuovere la corticale vitreale aderente alle rotture retiniche, drenare direttamente il fluido sottoretinico, tamponare le rotture dall’interno (usando aria, gas, o olio di silicone), e creare un’adesione corioretinica intorno ad ogni rottura mediante fotocoagulazione o criopessia.

Questo ad esempio è il fundus oculare di un distacco di retina trazionale: la retina ha un aspetto ad imbuto dove si notano delle pieghe nella retina e, in questo caso, non è possibile distendere la retina soltanto attraverso puntura evacuativa dall’esterno, ma è necessario interrompere queste membrane che si sono create al suo interno.

Prima di illustrare gli step dell’intervento occorre precisare che spesso si preferisce associare l’intervento di cataratta. Questo perché è più facile che, in seguito a un intervento di vitrectomia, la cataratta peggiori o progredisca abbastanza rapidamente. Pertanto, qualora sia possibile, si esegue contestualmente insieme alla vitrectomia.

  1. In questo caso la vitrectomia è stata associata a intervento per rimozione di cataratta. Si procede mediante lo scollamento della capsula anteriore che riveste il cristallino (capsuloressi)
  2. Si rimuove il cristallino tramite l’utilizzo di ultrasuoni (facoemulsificazione)
  3. Il cristallino viene sostituito con delle particolari lenti a tre pezzi, che hanno degli apteni fatti con con un materiale più rigido rispetto alle classiche lenti mono-pezzo, e dunque una migliore manipolazione durante l’intervento

Nella esecuzione della vitrectomia vengono praticate tre piccolissime incisioni a livello dell’occhio per poi porre dei trocars al loro interno.

La prima incisione è utilizzata per introdurre un liquido che da volume all’interno dell’occhio, cioè una soluzione fisiologica bilanciata.

La seconda incisione permette di introdurre una fibra ottica illuminata che consente, attraverso il microscopio, di visualizzare gli spazi anatomici, in particolare la cavità vitreale e la retina distaccata.

Una terza piccola incisione è usata per inserire uno strumento che si chiama vitrectomo. Il vitrectomo è uno strumento in grado di tagliare il corpo vitreo e allo stesso tempo aspirarlo.

4. Una volta aspirato il vitreo, presente nella cavità vitreale, è possibile aspirare quello che si è in parte insinuato al di sotto della retina neurosensoriale, dando luogo al vero e proprio distacco.

5. Nelle fasi successive, si utilizza il perfluoro carbonato che è una sostanza abbastanza pesante da un punto di vista molecolare e si cerca di riposizionare la retina nel suo spazio anatomico predisponente.

6. Dopodiché viene effettuato – intraoperatoriamente – un trattamento laser cosiddetto endolaser. La rottura retinica viene circoscritta con più file di spot laser che sono confluenti uno sull’altro. Tali spot permetteranno la creazione di un’aderenza e una cicatrizzazione permanente nelle settimane successive all’intervento.

A questo punto l’intervento prosegue con la sostituzione, l’asportazione di quello che è stato un mezzo di tamponamento provvisorio – ovvero il perfluoro carbonato – e la sua sostituzione con un mezzo sostitutivo che può essere la stessa soluzione fisiologica salina bilanciata, aria filtrata che agisce da tamponamento, un gas espansibile o, nei casi più complicati, olio di silicone che poi viene rimosso con un altro intervento chirurgico.

In ogni caso, il risultato finale è che la retina viene riposizionata e il paziente può ripristinare, nella maggior parte dei casi, la visione iniziale specialmente se durante il distacco la parte più importante della retina, ossia la macula, non è stata interessata ed è rimasta aderente sul piano retinico. 

Se avete dubbi, domande, necessità di chiarimento potete lasciare un commento. Cercherò di rispondere laddove mi sia possibile.

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Un saluto e al prossimo articolo

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