Tumori cerebrali e aspetti radiologici

La sintomatologia cui possono associarsi i tumori cerebrali può essere deficitaria irritativa.

Quella irritativa si manifesta attraverso crisi epilettiche. Queste possono essere di due tipi:

  • Parziali: costituita soprattutto da clonie, cioè da dei movimenti clonici, e interessa solo una parte del corpo.

Può essere sia di tipo motorio e sia di tipo sensitivo. In quest’ultimo caso, il paziente avverte un dolore, come scossa elettrica, nell’emisoma interessato

  • Generalizzate: possono anche essere determinate dall’accensione generale delle crisi parziali, sono caratterizzate da movimenti tonico-clonici che interessano tutti e quattro gli arti ed è pre- sente una alterazione dello stato di coscienza.

Mentre nelle crisi parziali il paziente assiste alla propria crisi, in quelle generalizzate non se ne rende conto.

Inoltre, una volta terminata la marcia jacksoniana, la crisi parziale si conclude con una paralisi post-critica di Todd: mentre inizialmente l’emisoma viene interessato da grossi movimenti clonici, a un certo punto rimane paretico e questo fenomeno è legato al periodo di recupero dell’attività elettrica dei neuroni che hanno “scaricato” durante la crisi epilettica.

La crisi generalizzata è caratterizzata dalle seguenti fasi:

1. Fase tonica, il paziente si irrigidisce completamente, fa rumore con la bocca e si morde la lingua – non ha coscienza

2. Fase clonica, caratterizzata da movimenti, clonie, ossia movimenti grossolani diffusi a tutti e quattro gli arti

3. Fase di risoluzione, così come nell’epilessia parziale c’è una paresi post-critica, nella crisi generalizzata si ha una ipotonia generalizzata post-critica che termina dopo un determinato periodo di tempo.

Il paziente, oltre a mordersi la lingua, quindi a vedere sangue che esce dalla bocca, molto spesso, soprattutto nella fase di rilasciamento, ha perdita di urine.

Per cui se un paziente perde coscienza, inizia ad avere delle clonie, poi cade in un sonno profondo e, infine, ha incontinenza urinaria, è molto probabile che si tratti di una crisi epilettica.

Le crisi epilettiche – sia parziali, sia generalizzate – in genere durano poco, 30 secondi o 1 minuto – e questo riguarda le singole crisi. Se invece la crisi epilettica, sia parziale, sia generalizzata, dura tanto, e si ripete continuamente nel tempo, si genera una situazione che è detta stato di male epilettico, situazione che può anche compromettere la vita del paziente.

Diagnostica

La diagnostica dei tumori cerebrali è fatta da indagini semeiologiche che si basano su:

Fundus oculi, nei casi di stasi papillare e per vedere se è presente la sindrome da ipertensione endocranica

EEG, nei casi di crisi epilettiche, perché se il paziente ha un tumore cerebrale, l’elettroencefalogramma può essere modificato in due maniere:
– Se il tumore evoca una crisi epilettica sono presenti le cosiddette punte o spike, espressione di una iperattività dell’encefalo che poi si traduce in una sincronizzazione del tracciato, mentre la desincronizzazione del tracciato si localizza alla fine di quest’ultimo.
– Se il tumore esercita un effetto massa è possibile evidenziare onde lente sul tracciato elettroencefalografo

Potenziali evocati uditivi e visivi, per neoplasie del nervo acustico o del nervo ottico

Angiografia cerebrale

TC encefalo senza e con mdc

RM senza e con mdc

TC e RM sono i due esami strumentali cardine, possono essere fatte con o senza mezzo di contrasto.

La TC hanno una diffusione grandissima diffusione in tutti gli studi medici, anche quelli privati. Per lo studio dell’encefalo, tuttavia, è necessaria una TC di grande potenza. La TC mette in evidenza le lesioni che hanno delle caratteristiche radiologiche particolari e anche la situazione circostante alla lesione. Infatti, intorno si può sviluppare edema, che si vede bene alla TC, oppure lo spostamento di certe strutture cerebrali che poi possono determinare le ernie cerebrali interne, complicanza della sindrome da ipertensione endocranica. Le ernie si vedono con la TC, ma ancora meglio con la RM.

La TAC (tomografia assiale computerizzata) fornisce un’immagine solo sul piano assiale, mentre le altre immagini sono ricostruite a partire dall’immagine assiale. Oggi esiste anche la TC che permette la ricostruzione in 3D dove è possibile e consente di vedere in sagittale, assiale e coronale, tuttavia rimane sempre una ricostruzione e non rappresenta pertanto la realtà.

La RM fornisce una scansione su tutti e tre i piani (sagittale, assiale, coronale) e dunque riesce a dare una immagine anatomica perfetta. Mentre in passato era necessario effettuare autopsie per lo studio del cervello, ora è possibile farlo mediante l’utilizzo della RM. Certi tipi di tessuti e alcuni tipi di tumore si vedono meglio con la RM. Logicamente, la RM ha una diffusione minore rispetto alla TC, quindi forse qualche volta conviene eseguire prima la TC e approfondire in seguito con la RM.

Il mezzo di contrasto serve a evidenziare meglio il tumore. La maggior parte dei tumori aventi certe caratteristiche prendono il contrasto. In pratica, si inietta un contrasto iodato endovena e questo viene captato dalle cellule. In realtà, non sono le cellule tumorali a captare il contrasto ma i vasi che irrorano il tumore, espressione della neovascolarizzazione endoteliale. Quando si è in presenza di proliferazione endoteliale, generalmente, si tratta di tumori maligni – anche se questo concetto non è sempre valido. Per esempio il meningioma, che è un tumore benigno, si contrasta molto perché ha molti vasi attorno.

Terapia dei tumori cerebrali

Farmaci

La terapia medica riguarda i sintomi e segni di accompagnamento legati ad altre patologie. Una neoplasia si circonda di edema cerebrale e questo può essere trattato farmacologicamente. Quindi, dal punto di vista medico, il trattamento viene eseguito sull’edema, non sul tumore. L’edema si tratta con il cortisone o il il mannitolo a certi dosaggi e in più, in presenza di crisi epilettiche deve essere messa in atto una terapia anticomiziale (antiepilettica).

Chirurgia

È il cardine del trattamento dei tumori cerebrali. Il concetto è quello di fare più spazio possibile. Infatti, la scatola cranica è una scatola chiusa con un contenente rigido e con dei contenuti che sono presenti, più o meno, in varia proporzione fra loro (legge di Monroe-Kelli). Il cervello, però, non è un organo in cui è possibile asportare una grande porzione senza avere grossi problemi. Quindi, alla fine, si dovrà trovare un compromesso fra una asportazione totale (total resection) e una resezione parziale (partial resection). Quando si fa una partial resection la si associa a radioterapia o a chemioterapia.

Radioterapia

La radioterapia è cambiata rispetto a quella che si faceva una volta, ossia la full brain, in cui si irradiava tutto l’encefalo. Oggi si fa una radioterapia mirata sul tumore, cioè la radioterapia stereotassica. Il vantaggio di questo tipo di radioterapia è che in grado di convogliare i raggi su un singolo bersaglio che può essere molto piccolo. Ideale è un bersaglio di massimo 3,5-4 cm per quanto riguarda la radiochirurgia stereotassica.

Alcuni nuovi apparecchi, come il gamma- knife, sono molto precisi; altri apparecchi, ad esempio l’acceleratore lineare e il cyber-knife riescono a lavorare anche in presenza di lesioni più grandi. Il concetto è quello far passare il raggio da tanti in- gressi differenti in modo da non danneg- giare il cervello lungo il loro decorso. Se, ad esempio, bisogna somministrare 50 Gy a un paziente, somministrandoli tutti da una parte questi raggi saranno tutti concentrati nella porzione che separa il punto in cui vengono somministrati i raggi dal tumore e, quindi, avranno un effetto anche sulla dura, sulla corteccia, sulla sostanza bianca ecc. Se, invece, si som- ministrano 50 Gy attraverso cento porzioni diverse del cranio, ogni parte at- traverserà il cervello in maniera diversa, pur avendo, nel centro della lesione, la stessa somma di radiazioni.

Chemioterapia

La chemioterapia generale serve a poco, perché i farmaci chemioterapici non passano attraverso la barriera ematoencefalica, sebbene quest’ultima, in presenza di tumori, risulti alterata. La barriera ematoencefalica è situata tra vasi e cervello e fa in modo che alcune sostanze passino per il parenchima cerebrale e altre no. Questo vale per certi tipi di farmaci e per i chemioterapici. In genere, comunque, il tumore altera la permeabilità della barriera ematoencefalica, ma le dosi che sono necessarie per ridurre il volume di un tumore cerebrale sono talmente alte che finirebbero, in ultima analisi, per danneggiare anche l’encefalo sano.

Esiste comunque la chemioterapia intracavitaria: è possibile mettere all’interno della cavità cranica delle specie di ostie (gliadel wafers) imbevute di carmustina (o BCNU) che vengono poggiate sul letto operatorio. In sostanza, dentro la cavità, dove era presente il tumore, successivamente rimosso, vengono inserite delle ostie che rilasciano BCNU verso il parenchima cerebrale.

Il farmaco penetra nel parenchima ad una profondità di circa 1 cm. Dunque è una chemioterapia locale. La chemioterapia loco-regionale è quella che viene eseguita per via endovenosa o endoarteriosa. La chemioterapia per il cancro epatico è molto spesso una chemioterapia loco-regionale, in cui si imbocca l’arteria epatica e si manda il chemioterapico al fegato. La chemioterapia loco-regionale si usa molto poco per le neoplasie cerebrali perché nella scatola cranica sono presenti diverse anastomosi vascolari.

Gliomi cerebrali

Le cellule del SNC sono i neuroni e cellule gliali. Queste ultime sono rappresentate da: oligodendrociti, cellule ependimali, astrociti. Gli astrociti, così chiamati per la morfologia a stella, costituiscono la sostanza bianca e parte della barriera ematoencefalica. Gli astrociti svolgono anche una funzione di supporto: nel cervello gli assoni dei neuroni vanno sia dal basso verso l’alto (e viceversa) che da una regione all’altra, gli astrociti hanno la funzione di creare una sorta di griglia all’interno delle cui maglie sono posizionati i neuroni che, grazie a tale meccanismo, non cadono verso il basso.

Gli oligodendrociti hanno un corpo, in cui è presente il nucleo, dei dendriti e un assone lungo. L’assone dell’oligodendrocita termina con una struttura chiamata “piede” o “pedicello”. I pedicelli di tanti oligodendrociti si dispongono intorno all’assone del neurone e formano una guaina che si chiama guaina mielinica.

Gli oligodendrociti sono l’equivalente delle cellule di Schwann del SNP. La più̀ famosa malattia che colpisce gli oligo dendrociti, è la sclerosi multipla, caratterizzata proprio dalla perdita del rivestimento mielinico. Gli oligodendrociti, oltre a formare la guaina mielinica, poggiando sugli assoni, formano la maggior parte della barriera ematoencefalica.

Le cellule ependimali costituiscono il rivestimento interno dei ventricoli. Sulla loro superficie posseggono delle ciglia, il cui movimento provoca lo spostamento del liquor all’interno delle cavità ventricolari.

Astrocitomi

Oltre alla classificazione dell’oncotipo (astrocitoma) esiste la classificazione in grading.

1° grado, sono concettualmente tumori benigni, poiché non avendo atipie nucleari e altre caratteristiche di malignità vengono considerati benigni, anche se non è sempre così in senso assoluto. Si tratta di tumori abbastanza localizzati.

2° grado, comincia ad avere un numero maggiore di mitosi e per questo inizia ad assumere un aspetto più diffuso. Il problema di questi tumori è che non posseggono una capsula.

3° grado, viene definito anche astrocitoma anaplastico, perché a questo punto il tumore inizia ad avere quasi tutte le caratteristiche del grading di malignità

4° grado, prende il nome di glioblastoma

Da questo si intuisce come probabilmente un astrocitoma possa nascere di per sé come astrocitoma di 3° grado, ma, in linea teorica, potrebbe svilupparsi come astrocitoma di 1° o 2° grado, per poi negli anni passare a un astrocitoma di 3° o 4° grado. Tanto è vero che alcune volte, quando si fanno le biopsie cerebrali sui tumori astrocitari, si preleva un punto dove si ritiene che il tumore sia più maligno. Ciononostante non significa che nell’ambito di quel tumore non ci siano varie gradazioni di malignità.

Il glioblastome multiforme è il livello massimo dell’evoluzione in termini di malignità e costituisce probabilmente il tumore umano più aggressivo e più rapidamente mortale, ancora di più rispetto a quello pancreatico. Fino a poco tempo, la percentuale di sopravvivenza di un glioblastoma cerebrale si aggirava intorno a 5-6 mesi, 1 anno al massimo, dal momento della diagnosi.

Alla TC le lesioni possono essere isodense (normale parenchima), ipodense, (densità minore rispetto al parenchima) cerebrale, iperdense (densità maggiore rispetto al parenchima). In RM invece si parla di iso-, ipo– e iperintensità.

L’astrocitoma invece si presenta alla TC con lesioni ipodense, a margini non chiari, sfumati, un po’ più delimitati negli astrocitomi di basso grado. Man mano che aumenta di grado, all’aspetto ipodenso si associano aree iperdense, quindi si avrà l’alternarsi di aree ipo e iperdense. Le aree iperdense sono zone di tumore molto vascolarizzate, quindi di veloce proliferazione.

Poi, siccome nell’ambito di un tumore, la velocità di crescita delle cellule tumorali è maggiore rispetto alla velocità di neovascolarizzazione, a un certo punto queste zone iperdense diventano ipodense perché diventano zone di necrosi.

La stessa cosa vale per la RM, anche se per quest’ultima bisogna saper leggere. Mentre la TC è intuitiva, in quanto la sequenza è una sola, quindi le lesioni o sono ipodense o isodense o iperdense, alla RM sono ipointense, isointense, iperintense a seconda del T1, T2, flair, ossia, variano in funzione del tempo di rilassamento della sequenza usata.

Oligodendrogliomi

Gli oligodendrogliomi si localizzano a livello degli emisferi cerebrali, sono poco vascolarizzati, quindi significa che non prendono contrasto, se si fa il mezzo di contrasto rimangono dello stesso aspetto che avevano prima. La caratteristica di un oligodendroglioma, rispetto ad un astrocitoma, a parte l’aspetto, è il fatto che il primo è caratterizzato dall’avere al suo interno delle calcificazioni o a noduli oppure a strisce. Quindi un tumore cerebrale con al suo interno delle calcificazioni è molto probabile che sia un oligodendroglioma.

Alla TC le lesioni sono ipodense o isodense, ma le calcificazioni si evidenziano come iperdense. Quindi un’area ipodensa con dentro un’area iperdensa può essere due cose: o un oligodendroglioma oppure un tumore che ha sanguinato.

Alla RM è più o meno lo stesso nella sequenza in T1. Mentre nella sequenza in T2, invece di essere ipointensi o isointensi, diventano iperintensi. La presa di contrasto è lieve o moderata.

Ependimomi

Un ependimoma, di per sé non è un tumore maligno, perché non presenta atipie nucleari, mitosi, proliferazione endoteliale ecc. quindi rappresenta un tumore benigno, il quale, tuttavia, è localizzato nei ventricoli quindi se raggiunge certe dimensioni può causare un idrocefalo e dunque una sindrome da ipertensione endocranica.

In genere gli ependimomi sono localizzati più frequentemente nel quarto ventricolo, ma ne esistono anche del terzo e dei ventricoli laterali. Il concetto che il tumore nasce a partire dalle cellule ependimali può far sì che uno ritenga erroneamente che si sviluppi solamente all’interno delle cavità ventricolari. In realtà, siccome l’ependima poggia sull’encefalo, gli ependimomi tendono ad espandersi anche nel parenchima. Quindi l’ependimoma è un tumore delle cellule ependimali le quali presentano un’espansione anche intraparenchimale.

Anche l’ependimoma presenta sono aree di necrosi e qualche calcificazione. La variante più aggressiva degli ependimomi, in cui compaiono atipie nucleari e proliferazione endoteliale, è rappresentata dall’ependimoblastoma.

Alla TC si configura come lesione iso- o ipodensa con calcificazioni. Le calcificazioni dell’ependimoma, a differenza di quelle grossolane dell’oligodendroglioma, sono piccoline e alla RM appaiono ipointense in T1 e iperintense in T2.

Per definizione, i tumori cerebrali non metastatizzano. Questo è un concetto che si sta rivedendo perché un ependimoma può diffondersi o metastatizzare per via liquorale e dunque, se per esempio l’ependimoma è localizzato nel ventricolo laterale destro, può estendersi anche al terzo ventricolo.

Ci sono stati rari casi di descrizione di glioblastomi che addirittura hanno avuto una localizzazione extracentrale. Il glioma, inoltre, non è sempre monocentrico ma può essere anche pluricentrico.
I gliomi pluricentrici sono gliomi presenti in più sedi, non perché un singolo glioma ha metastatizzato, ma perché il paziente, dall’inizio, ha sviluppato più gliomi contemporaneamente.

Glioblastoma multiforme

Il glioblastoma multiforme è un tumore dell’età medio-avanzata. Questo perché spesso non è altro che l’evoluzione di un astrocitoma anaplastico. Infatti, un glioma di 2° grado, per diventare un glioblastoma può impiegare 5-10 anni, perciò il concetto fondamentale è quello di asportare o trattare il tumore anche quando è di piccole dimensioni e anche qualora abbia delle caratteristiche di apparente malignità, perché una certa percentuale (alta) potrà svilupparsi lungo una gradazione di malignità andando verso gradi sempre più maligni.

Sono più frequentemente localizzati nei lobi (frontale, parietale ecc.) e nel corpo calloso da cui possono passare per poi diffondersi controlateralmente oppure anche avere un aspetto a farfalla: questo accade quando i gliomi che nascono da un lato, si diffondono attraverso il corpo calloso e si estendono all’emisfero controlaterale, creando una specie di farfalla.

La crescita del glioblastoma multiforme è molto rapida ed infiltrante, non ha nessun accenno alla capsula o a delimitazione rispetto al tessuto cerebrale sano. Quando si opera si riconosce il punto in cui termina il tessuto sano e inizia il tessuto cerebrale attraverso la cromia; il tessuto sano, essendo sostanza bianca, appare bianco, mentre il tumore è grigio-rossastro. Quindi apparentemente anche qualora venga asportato tutto il tumore, in ogni caso permane a causa della sua tendenza infiltrativa. Per cui le cellule, come minimo, rispetto alla quantità rimossa chirurgicamente, riescono ad infiltrarsi di altri 2-3 cm nel parenchima cerebrale. All’interno del tumore possono essere presenti delle aree necrotiche, determinate dall’ischemia indotta dall’alterazione fra la velocità di crescita tumorale e della proliferazione endoteliale.

Alcune volte i vasi non solo si trombizzano, ma tendono a rompersi. Infatti, i vasi di neoangiogenesi non hanno la costituzione dei vasi normali, sono molto più sottili e fragili, quindi al tumore possono associarsi sia aree di necrosi sia aree di emorragia, una situazione molto complessa.

Alla TC si può notare un’area grossa nel cui interno sono presenti aree necrotiche, cistiche, emorragiche, e al cui esterno è presente un grosso alone edematoso senza demarcazione dei margini.

Alla RM appaiono molto ipointensi in T1 e iperintensi in T2. Mentre alla TC prendono molto contrasto.

L’aumento della sopravvivenza dei tumori cerebrali è dovuto sia alle tecniche chirurgiche, ma anche all’acquisizione della capacità di contrastare l’edema cerebrale associato al tumore. Edema che si può verificare prima o dopo l’intervento.

Prima, come presidio si utilizzavano pezze di acqua fredda. Adesso è possibile utilizzare sostanze farmaco logiche come cortisone, mannitolo ecc.

Meningiomi

I meningiomi sono tumori benigni che originano dalla faccia interna della dura, nel punto in cui la dura trae contatto con l’aracnoide, quindi dallo strato più superficiale dell’aracnoide originano i meningiomi.

Le donne risultano essere più colpite degli uomini, in quanto i meningiomi risentono della produzione di estrogeni e perché le donne vanno incontro a cicliche variazioni di progesterone.

Si distinguono due grandi categorie: meningiomi della volta e della base cranica.

La base cranica è formata da osso frontale, sfenoide (grandi ali, piccole ali, dorso della sella), clivus e fosse occipitali.

Si possono classificare in meningiomi in primo, secondo e terzo grado secondo la classificazione WHO. In genere il meningioma è di primo grado, quindi si tratta per lo più tumori benigni.

Altre volte ci sono meningiomi di secondo grado, che sono meningiomi atipici, questa atipia, però, non si riferisce tanto alle atipie cellulari, ma alle atipie di comportamento, perché spesso recidivano dove è stato asportato, pur essendo un tumore abbastanza benigno. È altresì vero che il meningioma atipico ha una tendenza a progredire verso il meningioma anaplastico che è un tumore maligno.

Il brutto dei meningiomi è che oltre ad estendersi verso il parenchima cerebrale, sono in grado di erodere l’osso.

I meningiomi atipici spesso presentano delle grosse erosioni ossee, per cui spesso tendono a produrre bozze all’esterno.

Alla TC, già di per sé, i meningiomi si presentano tenuemente iperdensi perché hanno una grossa popolazione cellulare e hanno margini netti. Facendo il contrasto spesso e volentieri diventano notevolmente iperdensi.

Alla RM invece sono ipointensi in T1, mentre sono iperintensi in T2. Facendo il contrasto con gadolinio si contrastano notevolmente perché al loro interno contengono parecchi vasi.

Neurinomi

Il neurinoma è un tumore benigno, il più frequente è il neurinoma dell’acustico (schwannoma vestibolare). Il nervo stato-acustico (VIII paio di nervi cranici) è costituito da due branche: una vestibolare e una acustica. Il neurinoma sembrerebbe originare dalla componente vestibolare, in quanto i primi sintomi sono per lo più vestibolari, rappresentati da vertigini e sensazione di instabilità. Progredisce coinvolgendo anche la parte acustica. Nel momento in cui la parte acustica è coinvolta compare ipoacusia.

Nei neurinomi si distinguono tre fasi cliniche, a seconda di dove si localizza il tumore. La prima è la fase otologica, detta così perché, crescendo nel canale acustico interno, proprio dove ha origine il nervo, finisce per interessare soprattutto l’orecchio.

Segue la fase neurologica in cui iniziano a comparire i sintomi neurologici. Dunque il tumore aumenta di dimensioni, ma poiché cresce nel canale uditivo, può andare a comprimere anche il nervo facciale. Perché il settimo paio di nervi cranici decorre nel tetto del canale uditivo interno, nel solco del facciale.

La terza ed ultima fase è detta neuroradiologica, che si ha quando il tumore inizia a vedersi bene dal punto di vista radiologico.

In quest’ultima fase il neurinoma si sviluppa al di fuori del meato acustico interno e comincia a comprimere le strutture che sono presenti nell’angolo pontocerebellare. Man mano che il neurinoma aumenta di dimensioni, alla sintomatologia otologica si associa quella neurologica.

Se il tumore comprime il cervelletto ci saranno alterazioni cerebellari laterali, quindi dismetria. Se invece coinvolge il tronco encefalico, a livello del solco bulbo-pontino, ci saranno segni di compressione del le vie discendenti che passano attraverso i peduncoli cerebrali (via piramidale), quindi emiplegia controlaterale.

Naturalmente il tumore, prima di dare tutta questa serie di sintomi, deve essersi accresciuto notevolmente nel tempo. Il neurinoma è un tumore benigno che generalmente si riesce a vedere anche precocemente.

La capacità di risoluzione di una TC si esprime in pixel secondo la classificazione di Hounsfield: più grigiomeno grigio. Una lesione è visibile quando misura 3-4 mm. Sotto i 3-4 mm non sarebbe più visibile in quanto il pixel sarebbe più grande della lesione stessa. Alla RM invece il tumore si vede subito.

Alla TC i neurinomi appaiono lievemente iperdensi con margini ben delimitati. Invece, alla RM sono iso-ipointensi in T1 e iperintensi in T2.

Adenomi ipofisari

Nella seguente figura (RM) è possibile notare una porzione nera nell’ambito dello sfenoide che rappresenta il seno sfenoidale

Questo è uno dei seni paranasali e si trova all’interno del corpo dello sfenoide. Superiormente al seno sfenoidale possiamo notare la sella turcica, che al suo interno contiene l’ipofisi, occupata in parte da una lesione che appare iperintensa. La lesione rappresenta un microadenoma ipofisario, in quanto è contenuto all’interno della sella turcica ma non si estende oltre.

Gli adenomi ipofisari sono tumori benigni che prendono il loro nome dal fatto che originano dalle cellule che costituiscono la ghiandola ipofisaria. Essi sono classificati in adenomi secernenti e non secernenti. Per “non secernente” si intende che quel determinato tipo di adenoma non produce alcun ormone.

Gli adenomi possono essere classificati in base all’ormone che producono in:

– PRL-secernenti
– GH-secernenti
– ACTH-secernenti
– TSH-secernenti
– FSH-secernenti
– LH-secernenti

Gli adenomi sono classificati anche in base alla loro dimensione in:

– microadenomi (< 1cm)
– macroadenomi (> 1cm)

NB. I microadenomi sono intrasellari.

Gli adenomi ipofisari determinano due fasi cliniche. La prima è detta “fase endocrinologica”, la seconda “fase neurologica”.

Fase endocrinologica

La spia dell’adenoma è il segno clinico rappresentato dall’aumento della produzione di uno degli ormoni prodotti dalla adenoipofisi. Per esempio, un prolattinoma determina un aumento della prolattina e questo aumento di prolattina, clinicamente, si manifesta con galattorrea e amenorrea nella donna e ginecomastia e impotenza nell’uomo. Nella galattorrea da aumento della prolattina, la quota di latte che si produce non è elevata. Infatti, il modo in cui la paziente se ne accorge è il riscontro di una macchia giallastra sul reggiseno oppure spremendo il capezzolo avviene la fuoriuscita di latte

La fase neurologica può essere intrasellare, completamente neurologica, ed extrasellare che, a seconda della direzione di sviluppo dell’adenoma può dare segni e sintomi differenti.

In figura B è presente l’immagine in RM di un adenomacon estensione extrasellare, quindi un macroadenoma. Esso coinvolge inizialmente tutta l’ipofisi e poi si estende verso l’alto.

L’estensione verso l’alto (sovrasellare) di un adenoma ipofisario coinvolge il chiasma ottico e l’ipotalamo. L’interessamento del chiasma ottico può causare deficit visivi (emianopsia bitemporale)

L’estensione degli adenomi ipofisari verso il basso (sottosellare) provoca lo sfondamento del pavimento della sella turcica e la “caduta” del tumore nel seno dello sfenoide. Infatti, entrando con un endoscopio flessibile nel seno sfenoidale è possibile riscontrare una formazione vegetante rappresentata dall’adenoma ipofisario. Inoltre, poiché l’ipofisi è un “prolungamento” del cervello, come tale è rivestita da meningi e dunque presenta uno spazio subaracnoideo, dove circola il liquido cefalorachidiano. Per questo, l’estensione sottosellare di un adenoma ipofisario è causa di rinoliquorrea, ossia la fuoriuscita di liquor dal naso.

Se gli adenomi ipofisari si estendono lateralmente entrano nel seno cavernoso. Le pareti del seno cavernoso sono sdoppiamenti della dura madre – è come se a un certo punto la dura si sdoppia e crea un quadrato che costituisce il seno cavernoso. Più precisamente, i seni cavernosi sono due, destro e sinistro e al loro interno sono contenute molteplici strutture tra cui il terzo, il quarto e il sesto nervo cranico, le branche oftalmica e mascellare del nervo trigemino e la carotide interna.

Sindrome del seno cavernoso

La sindrome del seno cavernoso è caratterizzata dalla compromissione delle strutture contenute nel seno cavernoso. Tale sindrome non è legata ad un adenoma ipofisario ma, ad esempio, a infiammazioni o trombosi del seno cavernoso, che sono gravissime, in cui, oltre al coinvolgimento di tutti questi nervi cranici si ha esoftalmo a causa del deficit di scarico delle vene dell’occhio verso il seno cavernoso.

L’adenoma che si vede in figura B è un adenoma molto sviluppato, sembrerebbe addirittura che siano due adenomi, uno dentro la sella e uno sopra. Questo perché la parte intrasellare e sovrasellare sono divise dal diaframma della sella, attraverso il quale passa il peduncolo ipofisario. Talvolta si fa diagnosi di adenoma ipofisario non solo attraverso la presenza di una massa all’interno della sella, ma anche attraverso le condizioni in cui si trova il peduncolo, se è stirato verso il basso, verso l’alto, a destra, a sinistra.

Imaging

La TC è utile, ma la RM ha rappresentato un notevole sviluppo e, infatti rappresenta il gold standard. La TC che si utilizza fornisce una proiezione in assiale, tuttavia se l’adenoma è intrasellare, si vedrebbe poco in proiezione assiale e si dovrebbero fare delle ricostruzioni in coronale per uno studio radiologico completo. Invece in RM gli adenomi si vedono molto bene.

Nella figura seguente si vede un’immagine ottenuta tramite RM dove è possibile osservare il peduncolo ipofisario, in mezzo, e il chiasma ottico. Inferiormente al peduncolo è presente l’adenoma, mentre le due “palline” che appaiono ipointense sono le carotidi interne che passano nel seno cavernoso.

I microadenomi prendono contrasto, ma il macroadenoma prende più contrasto del tessuto normale e si dice che ha un effetto tempo-dipendente.

Le immagini devono essere acquisite entro cinque minuti, altrimenti spariscono.

Questo effetto viene chiamato flip-flop. Quindi se si perde molto tempo a fare il mdc e a posizionare il paziente, si perde il flip e si vede solo il flop, cioè niente.

La TC è utile nei casi in cui la RM è controindicata.

L’angiografia serve per capire i rapporti delle carotidi con le strutture parasellari e con l’adenoma, se si appoggia su di esse o le invade.

L’adenoma può avere uno sviluppo prechiasmatico, chiasmatico, post-chiasmatico e dare alterazioni del campo visivo diverse, a seconda dello sviluppo che ha.

Immaginate un campo visivo. I due emicampi visivi che rimangono in caso di emianopsia bitemporale appartengono alle due retine temporali, perché queste guardano in direzione nasale. Quindi se un tumore ipofisario cresce dal basso e comprime il chiasma, proprio nel punto in cui le fibre temporali si incrociano, le fibre nasali vengono compromesse, quindi l’emicampo retinico ad essere alterato è quello nasale, mentre l’emicampo retinico conservato è quello temporale.

Chirurgia

Gli adenomi ipofisari possono essere operati in due maniere:

Per via endonasale, ossia trans-rino-settale: la via di ingresso è rappresentata dalle cavità nasali, si prosegue poi dentro al seno sfenoidale e, infine, si sfonda il pavimento della sella turcica asportando l’adenoma ipofisario.

Questo tipo di intervento viene eseguito quando l’adenoma ha uno sviluppo intrasellare.

Se invece l’adenoma ha uno sviluppo sovrasellare si riuscirà ad asportare solo la parte situata dentro la sella, perché sopra la sella c’è il diaframma che impedisce l’asportazione. In questo caso l’intervento prevede l’asportazione della teca cranica.

Prima di intervenire chirurgicamente è di fondamentale importanza agire farmacologicamente. I farmaci che si utilizzano sono in grado di inibire la produzione di quel determinato tumore. Certe volte, andando a diminuire la produzione dell’ormone è possibile anche diminuire il volume del tumore.

Un esempio è rappresentato dalla bromocriptina per i prolattinomi, farmaco che riduce sia la produzione di PRL sia il volume dell’adenoma. Quindi prima di pensare all’intervento bisogna tentare la terapia farmacologia.

Craniofaringomi

I craniofaringiomi sono tumori della linea mediana che originano da un residuo della tasca di Rathke. Il cervello durante lo sviluppo embriologico si sviluppa lungo una linea mediana che si chiama tasca di Rathke. All’interno di questa tasca possono rimanere dei residui embrionari che poi danno origine a tumori che prendono il nome di craniofaringiomi.

I craniofaringiomi presentano uno sviluppo sovrasellare e sono caratterizzati da avere due componenti. Una componente solida e una liquida. Quella liquida è una cisti che contiene un olio molto simile all’olio del motore, giallo. Quando si fa il mezzo di contrasto, quest’ultimo prende la parte solida.

Sebbene la loro crescita sia abbastanza lenta, il fatto che crescano in una zona molto delicata come quella sovrasellare, finisce per coinvolgere l’ipotalamo.

Ciò fa sì che i pazienti affetti da craniofaringioma, generalmente pediatrici, oltre ad avere problemi visivi, per coinvolgimento chiasmatico, presentano anche problemi ipotalamici quindi problemi di sviluppo corporeo, genitali, diabete insipido (raro) ecc.

Dal punto di vista istologico se ne conoscono due tipi: adamantimotamosi e papillari al cui interno contengono formazioni papillari.

Chirurgicamente è possibile intervenire per via endoscopica, anche se l’approccio è molto più complicato rispetto a quello degli adenomi ipofisari.

Medulloblastoma

Il medulloblastoma è un tumore mediano che coinvolge soprattutto il verme e gli emisferi cerebellari. Ha una insorgenza tipica nell’età infantile, attorno ai 5-8 anni. Se viene riscontrato in età maggiore significa che è sorto in età infantile ed è stato poi riscontrato in età giovanile.

È un tumore molto maligno e aggressivo che cresce molto rapidamente e causa sintomi gravissimi.

Difatti, crescendo in fossa cranica posteriore, sulla linea mediana, i primi disturbi che dà sono disturbi dell’andatura. Il bambino non riesce a reggersi in piedi, sbanda continuamente a destra e sinistra. Inoltre, coinvolgendo il cervelletto determina altri sintomi, come difficoltà nella scrittura o nell’afferrare gli oggetti.

Si complica precocemente con un idrocefalo perché sotto al sito di insorgenza del tumore è presente il 4° ventricolo e, quindi, con il progredire della crescita tumorale, il 4° ventricolo viene a essere occupato determinando l’idrocefalo. Per questo motivo il bambino può manifestare vomito, disturbi respiratori, ecc.

Il medulloblastoma non dà metastasi per via ematica, ma per “caduta”, dove per “caduta” si intende la caduta delle cellule tumorali nel liquor. Quindi il tumore non si diffonde attraverso il sangue ma nel liquor, come peraltro accade in alcuni casi di ependimoma. Dando metastasi liquorali, il tumore rimane nell’ambito dello stesso organo, ma in parti diverse.

Terapia

È molto difficile eliminare l’intero tumore attraverso la chirurgia. Ciononostante il medulloblastoma risulta essere molto radio e chemiosensibile.

La radioterapia è in grado di sterilizzare completamente tutto il campo operatorio, ossia, dopo aver rimosso chirurgicamente il tumore, la RT elimina tutte le cellule tumorali residuate dopo l’intervento.

La chemioterapia a cui risponde il medulloblastoma è la chemioterapia endorachidea che si esegue mediante iniezione di methotrexate all’interno delle vie liquorali in seguito a rachicentesi.

Metastasi cerebrali

La metastasi cerebrale è la localizzazione secondaria di un tumore primitivo. I tumori che più frequentemente determinano metastasi cerebrale sono il tumore della mammella, quello del rene, del colon e il melanoma. La maggior parte delle metastasi ha una localizzazione sovratentoriale, cioè negli emisferi, rara è la localizzazione di metastasi nel cervelletto e ancora più rara è quella nel tronco encefalo. Se interessa non solo il parenchima cerebrale, ma anche la dura madre e l’osso, si tratta generalmente di metastasi osteolitiche in cui l’osso va incontro a un processo di lisi, generando un foro.

Alla TC e alla RM hanno un aspetto chiaramente rotondeggiante. Il “vantaggio” della metastasi è che hanno sempre una buona capsula. Il fatto di possedere una capsula fa sì che radiologicamente appaiano iperintense o iperdense. Inoltre prendono moltissimo contrasto, per cui diventano ancora più iperintense. Oltre a ciò, la caratteristica della metastasi è quella di essere spesso circondata da un edema (reazione edemigena perilesionale). Per cui anche le metastasi più piccole determinano grossi problemi dal punto di vista clinico.

Le metastasi giungono al cervello per via ematica e il motivo sta nel fatto che è il primo grande organo che trovano nel loro tragitto a partire dalle carotidi. La metastasi cerebellare arriva attraverso le membrane, quella emisferica attraverso le carotidi.

La possibilità di utilizzare come via le carotidi è maggiore rispetto alle arterie vertebrali, per il semplice fatto che per arrivare dalle vertebrali il percorso è più sinuoso, cioè devono passare dalla succlavia, poi dalla vertebrali, dalla basilare ecc. Invece dalla carotidi possono proseguire dritte senza alcun problema.

Mentre le metastasi cerebrali generalmente sono solide, i tumori, invece, come gli astrocitomi in genere possono essere solidi, misti solidi-liquidi, oppure ipointensi dentro e iperintensi fuori.

Alcune volte è possibile osservare metastasi caratterizzate da una specie di livello idroaereo, cioè da due livelli. In pratica, se la metastasi ha sanguinato al suo interno e il volume è grosso, per cui contiene molto liquido, il sangue ristagna e va in basso. Ciò determina la formazione di un doppio livello avente una componente inferiore, rappresentata dal sangue, e una componente superiore.

Questo fatto potrebbe creare un problema diagnostico, in quanto, facendo una TC o una RM, sembrerebbe una emorragia cerebrale anziché una lesione tumorale.

In questo caso la diagnosi differenziale è tra l’’emorragia cerebrale e la metastasi che ha sanguinato.

Mentre la metastasi presenta edema attorno, l’emorragia, in genere non da edema. Inoltre, la metastasi o resta uguale oppure, col tempo, tende ad aumentare di dimensioni. L’ematoma, invece tende a riassorbirsi.

Con questo credo che abbiamo affrontato un po’ tutti gli argomenti principali riguardanti una tematica che, purtroppo, ancora oggi, rappresenta una dura sfida da vincere per la medicina moderna.

Per qualsiasi dubbio o chiarimento potete contattarmi su Twitter o scrivermi un commento.

Un saluto e al prossimo articolo

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