Un approccio al dolore cranico

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Molti mi hanno chiesto di scrivere un’articolo sul “mal di testa”.

Come sapete, mi piace affrontare certi argomenti da un punto di vista razionale e scientifico.

L’argomento è molto vasto e, vi assicuro, non basterà solo un articolo per descrivere il problema.

Quindi, ho scelto di scrivere prima questo articolo che riguarderà i meccanismi che stanno alla base del dolore – in particolare, quello localizzato alla testa.

Ritengo che sia essenziale chiarire alcuni concetti, prima di poter affrontare l’argomento vero e proprio.

malditesta

Ebbene, tutti sappiamo cos’è il dolore.

Il dolore, lo possiamo definire come un esperienza.

Questa esperienza deve avere tre caratteristiche per essere considerata dolorifica:

  1. Dev’essere cosciente: senza coscienza non si prova dolore.
  2. Deve possedere connotati spiacevoli: il dolore, lo vedremo, influenza anche l’emotività di un’individuo e, non è un caso, gli individui che soffrono di dolore cronico sono spesso depressi.
  3. Deve originare dalla stimolazione di particolari recettori sensoriali chiamati nocicettori.

Qual è il significato del dolore?

In molti casi, il dolore è nostro alleato: è un meccanismo di difesa che l’evoluzione ci ha fornito per avvertirci di un danno che sta avvenendo a livello di un determinato tessuto.

Prima di parlare del mal di testa, è necessario chiarire l’anatomia del cranio e comprendere quali sono le strutture che provocano dolore.

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Iniziamo.

Quando si parla di mal di testa, alcuni pensano che il cervello, o l’encefalo in generale, stia soffrendo.

Non c’è nulla di più sbagliato.

Il cervello è cosciente? Sì.

Il cervello può generare emozioni? Sì.

Il cervello dispone di nocicettori? No.

Dunque, il cervello non può avere un’esperienza dolorifica: “lui” integra il dolore (pain) che viene dalla periferia, ma non sente il dolore che lo attraversa.

Per esempio, se trapanate il cervello a qualcuno (non fatelo), ovviamente la struttura si danneggia; però la persona non avverte dolore, perché il cervello, non avendo sensori dolorifici, non sente nulla.

Quali sono dunque le strutture che provocano dolore?

Per capirlo dobbiamo prendere in considerazione un cranio, come questo:

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L’osso marrone si chiama frontale, le due ossa azzurre, poste sotto il frontale, sono le ossa nasali.

Tra l’osso frontale e le ossa nasali c’è un punto che si chiama glabella.

Vedete, poi, dietro, l’osso giallo?

Posteriore, compreso tra il verde scuro (parietale) e il verde chiaro (temporale): si chiama occipitale.

Sull’osso occipitale ci sono due margini che si chiamano protuberanze occipitali esterne.

Capito questo, prendiamo un seghetto chirurgico e tagliamo, trasversalmente, il cranio dalla glabella alle protuberanze occipitali esterne:

«bbbbbbbzzzzzzz»

Fatto.

Con questa procedura, abbiamo appena diviso il cranio in due parti:

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Questa che vediamo è la calotta, vista dal basso, ma per adesso non ci serve; quindi la mettiamo da parte.

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Questa invece è più importante, perché ci servirà come riferimento per la localizzazione dei vari dolori durante il mal di testa: è la base cranica, vista dall’alto.

Naturalmente abbiamo rimosso tutto l’encefalo.

La base cranica è la zona dove poggia la parte ventrale del cervello e la si divide in tre fosse:

  • Una fossa cranica anteriore, nell’immagine, a destra, e in rosa.
  • Una fossa cranica media, nell’immagine, al centro, in rosso e verde.
  • Una fossa cranica posteriore, nell’immagine, a sinistra, in giallo.

Queste tre fosse sono le zone da cui originano i dolori tipici del mal di testa.

Perché?

Perché a livello di queste tre fosse troviamo strutture che contengono nocicettori, cioè che possono sentire dolore.

Infatti, in queste fosse ci sono: vasi sanguigni, nervi e meningi.

Le meningi sono tre membrane (dura madre, aracnoide, pia madre) che rivestono il cervello e, a livello del cranio, si trovano appiccicate alla parete interna del cranio stesso.

Queste tre meningi sono innervate e, se s’infiammano – come in una meningite – provocano dolore perché vengono innervate da nervi che trasportano il dolore.

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Quali sono questi nervi?

Per quanto riguarda la sensibilità, sono: il trigemino, il faciale, il glossofaringeo e il nervo vago.

Ma i più “bastardi” – passatemi il termine – nel causare dolore, sono il trigemino e il glossofaringeo.

Tutti questi nervi originano dal tronco encefalico che è la continuazione, intracranica, del midollo spinale.

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Solo questi i nervi causano dolore, a livello della testa?

No.

Ci sono altri nervi che, anziché originare dal tronco encefalico, derivano dal midollo spinale.

Esiste il ramo posteriore di un nervo, appartenente al plesso cervicale, che si chiama nervo grande occipitale e quando s’infiamma provoca una nevralgia, chiamata nevralgia di Arnold.

Cos’è il plesso cervicale?

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Il plesso cervicale è un “aggrovigliarsi” di nervi, i quali originano tutti dalla parte cervicale del midollo spinale, quindi a livello del collo.

Questo ci spiega un fatto interessante: noi sappiamo, infatti, che posture errate possono contribuire alla genesi del mal di testa, la cosiddetta cervicale.

Inoltre, a livello del collo, durante la giornata, si manifesta una tensione muscolare molto forte.

Dunque, è probabile che, contraendosi, i muscoli del collo vadano a “intaccare” i nervi del plesso cervicale, dando origine ad alcuni tipi di mal di testa.

Ritorniamo alle meningi…

Prima, abbiamo detto che le meningi provocano dolore, ma sono innervate tutte dallo stesso nervo?

No.

Le meningi che costituiscono la fossa cranica anteriore e media sono innervate dal trigemino, mentre quelle della fossa cranica posteriore sono innervate dal glossofaringeo, dal vago e dai primi tre nervi del plesso cervicale.

Parliamo un po’ del trigemino… perché provoca così dolore?

trigeminal


Il trigemino è un nervo cranico molto grosso, costituito da due porzioni: una più piccola, motoria, che ci fa masticare, e l’altra più grande, sensitiva, che fa arrivare al tronco encefalico tutti gli stimoli sensitivi e dolorifici.

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In questa immagine si vedono tre zone colorate: si chiamano dermatomeri e rappresentano l’innervazione dei vari nervi in determinati distretti corporei.

In questo caso vediamo che il trigemino, con le sue tre branche – oftalmica, mascellare, mandibolare – innervapraticamente tutta la parte anteriore del viso, escluso l’angolo della mandibola.

Dunque, è un nervo con un’area di innervazione vastissima; inoltre, il suo nucleo sensitivo occupa quasi tutta la lunghezza del tronco cerebrale.

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Per questi motivi il trigemino è così coinvolto nei dolori cranici come il mal di denti, il mal di testa, il dolore in zona oftalmica ecc.

Tutto il resto viene innervato dai nervi del plesso cervicale, angolo della mandibola compreso.

Quindi, se avete una dolore nella parte posteriore della testa non dovete pensare al trigemino.

Il dolore nella parte posteriore della testa ve lo può dare o a una meningite della fossa cranica posteriore – spero per voi di no – oppure i nervi del plesso cervicale: in particolare il nervo grande occipitale.

Dunque, abbiamo parlato di nervi e di meningi, ma i vasi sanguigni, cosa c’entrano?

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Beh, voi capite bene: la scatola cranica è una struttura chiusa, rigida, inestensibile e, siccome il cervello e i nervi non possono modificare le loro dimensioni, le uniche strutture che possono farlo sono i vasi sanguigni.

Quindi, dato che tutto deve stare al suo posto, se un vaso sanguigno inizia a dilatarsi, questo va a comprimere e a schiacciare i nervi adiacenti, provocando dolore.

Per questo quando si bevono alcolici (l’alcol è un vasodilatatore), il giorno dopo viene il mal di testa: perché la pressione si abbassa, i vasi si dilatano e i nervi vicini vengono compressi.

Sempre per lo stesso motivo, come vedremo nel prossimo articolo, alcune cefalee sono trattate attraverso antidepressivi, come l’amitriptilina, che hanno il compito di aumentare la concentrazione di serotonina, la quale è vasocostrittrice.

Poi, chiaramente ci sono delle condizioni patologiche ben più gravi, come i tumori, gli ematomi, gli aneurismi del poligono di Willis, l’idrocefalo ecc.

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Però, a prescindere dalla gravità, un vaso che si dilata o un tumore che si espande, dal punto di vista meccanico, hanno lo stesso effetto: comprimono i nervi, causando dolore.

Con questo, credo (e spero) di avervi dato una “panoramica generale” sui meccanismi che sottostanno al dolore cranico.

Vi anticipo, già da subito, che le cefalee si dividono in due tipi: primarie e secondarie.

Noi tratteremo le tre tipologie principali di cefalea primaria che sono l’emicrania, la cefalea a grappolo e la cefalea di tipo tensivo.

Per quanto riguarda le cefalee secondarie tratteremo quella causata dalla sinusite.

L’articolo di oggi era solamente atto a darvi delle basi minime di anatomia per affrontare il prossimo articolo.

Se avete dubbi sull’argomento, contattatemi su Twitter.

Potete farlo qui:

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